Información del Estudiante

Formulario de registro de VCFF

Al completar este formulario, declara que le gustaría que su hijo participe en el programa de telemedicina de IDEA Rio Grande Valley y esta de acuerdo que el menor sea tratado por telemedicina en la escuela, el programa es operado por Urgent Care for Kids (Doing Business As: Virtual Care for Families), un servicio de atención de urgencias pediátricas, PA afiliado a Urgent Care for Kids. IDEA Rio Grande Valley “NO” se hace responsable por los costos del tratamiento suministrado en el programa. Todos los costos los asume la compañía de seguros de salud o usted (si corresponde).

Información del Paciente

Formulario de registro de VCFF

Al completar este formulario, declara que le gustaría participar en el programa de telemedicina de IDEA Rio Grande Valley y acepta ser tratado por telemedicina en la escuela. El programa es operado por Urgent Care for Kids (Doing Business As: Virtual Care for Families), un servicio Atención de urgencias pediátricas, PA afiliado a Urgent Care for Kids. IDEA Rio Grande Valley “NO” se hace responsable por los costos del tratamiento suministrado en el programa. Todos los costos los asume la compañía de seguros de salud o usted (si corresponde).

Registraremos su seguro para cubrir el costo de una prueba rápida de COVID-19 que su hijo reciba. No hay costos de autopago en este momento en respuesta a la atención por coronavirus según la Ley Families First y la Ley CARES

Si selecciona un mensaje de texto o correo electrónico como el método preferido de comunicación, está dando su consentimiento para que Urgent Care for Kids/Virtual Care for Families para enviarle mensajes de texto o correos electrónicos periódicamente con respecto al paciente. Al dar su consentimiento es su deber comprender que existe el riesgo de que un tercero pueda leer la información contenida en estos mensajes de texto y/o correos electrónicos, ya que estos mensajes no están protegidos por la tecnología de cifrado. Al firmar este formulario, usted reconoce y acepta recibir mensajes de texto y correos electrónicos relacionados con la información médica del paciente que puede no ser de seguros.

Tenga en cuenta que usted es responsable de cualquier cargo incurrido al recibir nuestras comunicaciones. Por ejemplo, si proporciona un número de teléfono celular como método de contacto, será usted el responsable de cualquier cargo impuesto por su operador de telefonía móvil por recibir llamadas o mensajes de texto desde la clínica. Informe a nuestra oficina si tiene instrucciones o solicitudes especiales con respecto a nuestra comunicación con usted. Por ejemplo, infórmenos si desea que lo llamemos a un número de teléfono diferente para obtener un resultado de prueba en particular o si en absoluto no desea que le llamemos.

Contactos adicionales de (Privacidad de la información de salud) HIPAA

Para nosotros es importante mantener en privado la información de nuestros pacientes, y de manera prederterminada solo divulgaremos información relacionada con la condiciones médicas del paciente al tutor legal, o según lo autorice la HIPAA. Solo se divulgará información relacionada con la cuenta de facturación del paciente al tutor legal, paciente o según lo autorice la HIPAA.

Si desea agregar contactos adicionales (que no sean el paciente o el tutor legal) para recibir este tipo de información, complete los campos a continuación y seleccione los casillas apropiados en función de la información que desea que reciba este contacto.

La duración de esta autorización es indefinida a menos que se revoque por escrito. Entiendo que las solicitudes de información de salud por personas que no figuran en este formulario requerirán mi autorización específica antes de la divulgación de cualquier información de salud a menos que esté autorizada por HIPAA.

Consentimiento para intercambiar información del paciente con el personal de salud:
Usted autoriza a Urgent Care for Kids/Virtual Care for Families para intercambiar la información personal del paciente, que puede incluir información sobre la condición médica del paciente, con el personal de salud de conformidad con lo aplicable en la ley, incluida HIPAA y la Ley federal de Derechos Educativos y Privacidad de la Familia, a / k / a FERPA.

Consentimiento para la administración de medicamentos

Por la presente autoriza nuestros empleados y agentes de Urgent Care for Kids/Virtual Care for Families, incluidos los proveedores y otros miembros del personal, a que brinden evaluación y tratamiento médico al paciente que figura en este formulario.

1. Entiendo que los servicios se brindan o pueden brindarse a través de la telemedicina y / o telesalud, a través de una combinación de tecnología de audio visual, de almacenamiento y reenvío, y no son apropiados para todos los problemas médicos y no deben usarse en situaciones de emergencia.
2. Entiendo que existen riesgos potenciales asociados con el uso de la telemedicina. Estos riesgos incluyen, entre otros, demoras en la evaluación médica y el tratamiento debido a limitaciones, deficiencias y / o fallas de la tecnología. Además, en casos excepcionales, los protocolos de seguridad pueden fallar y causar una violación en la privacidad de la información personal médica.
3. Estoy de acuerdo en aceptar los servicios con los proveedores de atención médica que Urgent Care for Kids/Virtual Care for Families asigne al paciente listado en este formulario y está inicia una relación paciente-proveedor.
4. Entiendo que los servicios provistos por Urgent Care for Kids/Virtual Care for Families no reemplazan una relación existente entre médicos de atención primaria y, en ciertos casos, requerirán seguimiento con un proveedor de atención médica local.
5. Entiendo que la prueba puede involucrar la recolección de fluidos o tejidos corporales (uno de cada uno para "Muestra"), de acuerdo con los procedimientos de una prueba estándar.
6. Entiendo que si bien las pruebas realizadas en las Muestras del paciente están aprobadas por agencias reguladoras y diseñadas para detectar la presencia o ausencia de una enfermedad o infección específica, no son perfectas ni absolutas. Existe la posibilidad estadística de que una prueba pueda arrojar un resultado falso positivo o falso negativo, lo que podría dar lugar a un diagnóstico erróneo inadvertido o un retraso en el tratamiento.
7. Por la presente autoriza a nuestro personal de salud a llevar a cabo órdenes y planes de tratamiento según las indicaciones de los proveedores de VCFF al paciente que figura en este formulario.
8. Entiendo que al no firmar este consentimiento, Urgent Care for Kids/Virtual Care for Families no brindará atención médica al paciente.

Consentimiento para la administración de medicamentos

1. Por la presente autoriza a nuestro personal de salud a administrar medicamentos de venta libre y recetados por indicación de un médico al paciente que figura en este formulario en relación con las órdenes y los planes de tratamiento dirigidos por Urgent Care for Kids/Virtual Care for Families.
2. Reconozco que he diligenciado el formulario de administración de medicamentos.
3. Estoy de acuerdo en revisar y proporcionar cualquier instrucción especial para la administración de medicamentos al paciente que figura en este formulario y compartir esa información con el personal de salud escolar.
4. La duración de este consentimiento dura la interrupción del tratamiento activo bajo la relación paciente-proveedor.

Al firmar a continuación, reconozco que he leido y comprendido el documento en su totalidad, incluido lo siguiente:

• Aviso de prácticas de privacidad.
• Método preferido de comunicación.
• Contactos adicionales de HIPAA.
• Consentimiento para intercambiar información personal con el personal de salud escolar.
• Responsabilidad financiera.
• Consentimiento para atención.
• Consentimiento para que el personal de salud autorice el tratamiento.
• Consentimiento para la administración de medicamentos.

Este consentimiento / autorización puede ser cancelado por escrito en cualquier momento.